就醫資料申請
病歷影印申辦作業:
一、民眾申請影印病歷資料可逕洽本所服務台,不須經掛號、看診程序。
二、資格與須備證件:
- 本人申請:身份證件正本。
-
委託代理人申請:
- A.病患身份證件正本
- B.受委託人身份證件正本
- C.病患載明委託意旨及範圍之委託書。
-
未成年人需由法定代理人申請:
- A.法定代理人身份證件正本、
- B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、病人身分證件正本) 。
-
未成年人由委託代理人申請:
- A.法定代理人身份證件正本
- B.法定代理人與病人之關係證明文件 (戶口名簿、病人身分證件正本) 。
- C.法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書
- D.受委託人身份證件正本。
- 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
三、影印執行:一律由病歷管理組人員影印,影印文件每頁蓋衛生所專用章,並登錄申請人、病患姓名、影印人姓名及頁數。
四、洽辦地點:門診一樓服務櫃檯
五、受理時間:星期一至星期五,上午8:00~下午1700
六、費用:影印病歷基本費200元,如超過10張每張加收5元(超過基本費取件時再另計補繳)。
七、保險公司公文郵寄申請,請加附35元掛號回郵信封。
八、注意事項:
*查驗如未成年以戶口名簿取代
*查驗如為代理人申請,請提供代理申請之委託書。
*配偶或直系親屬代理申請時,出示病人及法定代理人之雙方身份證正本供查驗影印留存
診斷證明書申辦流程
為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥相關證件:
- 本人申請:身份證正本
-
委託代理人申請:
- (1)病人身份證正本
- (2)代理人身份證正本
- (3)病人委託書
-
未成年人之資料需法定代理人申請:
- (1)法定代理人身份證正本
- (2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身份證正本)
-
未成年人之資料委託代理人申請:
- (1)法定代理人身份證正本
- (2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身份證正本)
- (3)法定代理人之委託書
- (4)代理人身份證正本
-
往生者資料申請:
-
(1)具繼承權者或直系血親者之身分證正本。
(2)與病人之關係證明文件。
(3)病人除戶證明(戶籍謄本)。
-
(1)具繼承權者或直系血親者之身分證正本。
※ 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本。
診斷書別 |
辦理流程 |
費用 |
注意事項 |
---|---|---|---|
一般疾病診斷證明書(丙種) |
掛號(自費)醫師開證明書醫令醫師製發證明書 批價繳費 |
每份60元 (每增加一份10元) |
|
中文死亡證明書 (補發)
|
單一窗口服務台申請 醫師開證明書核章 批價繳費 |
每份10元 |
出示身分證正本與往生者關係之證明文件 |
預防接種英文證明 |
單一窗口服務台提出申請→出示預防接種卡→填發證明書 |
每份50元 (每增加一份10元) |
所需證件:戶口名簿、預防接種卡
|